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Le cancer du col utérin

 


Le cancer du col utérin

-Le cancer du col utérin est le 2ème cancer de la femme dans le monde après celui du sein.

-C’est un cancer très fréquent dans les pays en voie de développement.

-Son incidence a largement diminué dans les pays développés grâce au  dépistage cytologique des lésions intra-épithéliales précancéreuses(CIN)

On a donc une augmentation de la fréquence des cancer in situ et une diminution de celle du cancer du col (invasif).

Son étiologie principale est bien connue ( infection à HPV)

-La mortalité par cancer du col a également diminué , avec un taux de survie à 5 ans tous les stades confondus de 70%

-Le traitement comporte le plus souvent l'association chirurgie radiothérapie voire radio-chimiothérapie dans les grosses tumeurs.

Age moyen de découverte selon le stade:

- Carcinome  in situ(CIS): 30 à 35ans (exceptionnel avant 25ans)

- Carcinome invasif :50 à 55ans (incidnce maximale à 40ans)

Facteurs du risques:

Le principale facteur du risque du cancer du col  est l’infection à HPV de haut risque (Human Papilloma Virus) surtout HPV 16 et 18 qui sont considérés  comme des agents oncogènes. L'aboutissement est la  constitution d’une dysplasie , d’un carcinome in situ puis d’un cancer invasif.

- Les autres facteurs du risque agissent  surtout comme   cofacteur et favorisent  l’action de l’agent infectieux , ils sont principalement liés au comportement sexuel:

1.    Premiers rapports sexuels précoce (risque×2 si age <17ans du à l’immaturité cellulaire )

2.    Partenaires sexuels multiples ( risque proportionnel au nombre des partenaires …pas du cancel du col chez la vierge)

3.    Multiparité(>5 grossesses par traumatismes cervicaux) et premiere grossess à terme précoce

4.    Le Tabac (risque×3): du a l’accumulation des toxique au niveau de la glaire cervicale qui affaibli les défenses immunitaires du col et favorise l’infection et la cancérisation

5.    Les autres MST( virus herpétique :HSV2 ….) qui agit surtout comme un cofacteur

6.    Le déficit immunitaire : séropositivité à HIV, greffes rénales , TRT immunosuppresseur (CTC au long cours …) par  diminution des défenses au niveau cervical.

7.    Population défavorisé dont l’accès au soin n’est pas toujours aisé par conséquence absence de dépistage+++

8.    La contraception oestroprogestatif : surtout dans les KC glandulaires.

type histologique:

  Il s’agit donc de tumeurs épithéliales de type épidermoïde le plus souvent (développement vers l’exocol) ou un adénocarcinome (développement vers l’endocol) beaucoup plus rare.


Dépistage:

Le cancer du col a l'avantage d’etre précédé pendant des années de lésions précancéreuses ou intra-épithéliale , et d’etre accecible au dépistage par la réalisation d'un frottis cervico-vaginal.

Résultats du FCV:

§  les résultats du FCV sont exprimés par:

A.   La classification du PAPANICOLAOU:(Classification ancienne )

§  Classe1: frottis normal

-  Classe 2 : frottis inflammatoire

-  Classe3: frottis suspect

-  Classe 4: présence de quelque cellules malignes

-  Classe 5: présence de plusieurs cellules malignes(frottis pathologique).

Classification selon le système BETHESDA 2001:

1.    NORMAL:

Absence de lésions malpighiennes intra-épithéliales ou de signes de malignité

2.    ANORMAL:



La colposcopie:

assuer le diagnostic par la realistation des biopsies

Diagnostic:

A.   Les circonstance de découverte:

a)    Métrorragie faite de sang rouge peu abondantes indolores  capricieuse souvent provoquée(lors des rapport sexuel) ou spontanée ( forme très évoluée).

b)   Leucorrhées: pertes mucopuruletes fétide et striée du sang( par infection locale)

c)    Lors d’un examen systématique: dépistage par FCV et TV fait découvrir CIS ou carcinome micro-invasif

d)   Signes d’envahissement locales: signes urinaires( hématurie. Anurie) signes rectaux(épreintes..)

e)   Métastase (rarement)





Le pronostic:

§  Il dépend du:

stade clinique

l’état ganglionnaire: une atteinte ganglionnaire divise par 3 les chances de guérison .

le volume tumoral: T>4cm de mauvais pronostic

§  Survie à 5ans :

Stade 0 (CIS) et Ia1 :100  % 

Stade Ia2 : 95  %

Stade Ib:80%  (si N+ : 40%)

Stade IIa:80  %  (si N+ : < à 30%).

Stade IIb:60  %  (si N+ : < à 30%).

Stade III:30  %

Stade IV:8  %

-Les récidives sont essentiellement locorégionales.

Les formes cliniques :

§  Cancer de l’endocol: les adénocarcinomes

§  -Cancer sur col restant

§  -Cancer du col associé à la grossesse : problème de bilan d’extension, de pronostic et de traitement

Traitement:

        I.            LES MÉTHODES:

-  Les techniques chirurgicale:

La conisation: est l‘ablation d’une partie du col (prélever un cône cervical) , elle peut être effectuée au bistouri froid, au LASER et le plus souvent à l‘anse diathermique.

Trachélectomie: amputation du col dans sa totalité

→L’hystérectomie totale (simple et élargie ) : avec ou sans conservation des annexes.

La colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale  et lymphadénectomie : elle peut être réalisée par  voie abdominale ( c’est l’intervention de WERTHEIM) , ou par voie vaginale ( c’est l’intervention de SHAUTA), il s’agit de l’ablation de l’utérus avec son col et d’une collerette vaginale, les paramètres , les annexes ainsi qu’un curage ganglionnaire iliaque externe et primitive.

Les pelvictomies ( exentération pelvienne):  antérieure emportant avec l’utérus la vessie et postérieures étendues au rectum, voire totale

·       La radiothérapie externe: Consiste à une irradiation pelvienne au Cobalt 60, la dose tumoricide étant 50à60 gray.

·       La curithérapie: Irradiation cervicale interstitielle par le radium ou le césieum grâce à la mise en place d’un coloplast pendant 6à8 jours .  Elle permet de stériliser la tumeur mais pas les ganglions pelviens.

·       La chimiothérapie: Cancer surtout évolués avec des métastase extra pelviennes ou une récidive locorégionale qui ne sont pas candidats  pour la radiothérapie ou à une chirurgie pelvienne. : les cytotoxiques: cisplastine , Gemzer

Survaillance:

Clinique :

 examen général ( pulmonaire ,abdominal , urinaire et les aires ganglionnaires ).

Examen gynécologique par spéculum TV, TR, FCV, tous les 3 mois pendant la première année , tous les 6 mois la 2 années suivantes  puis tous les ans.

-Paraclinique : échographie rénale , UIV , RX pulmonaire , dosage des marqueurs tumoraux SCC (marqueur) tous les 6 mois pdt 3 ans ; autres selon les signes d’appels.

Prévention:

Primaire:

Préservatif

Vaccin anti HPV: Gardasil®

Secondaire:

§  Dépistage :FCV+++

§  Le traitement des lésions précancéreuse

conclusion:

§  Le cancer du col est fréquent , il occupe la 2eme place dans le monde ; il s’agit surtout d’un carcinome épidermoide , d’une évolution longtemps locorégionale; intérêt de dépister les lésion précancéreuse par le FCV et en les traitant , on fait la prévention secondaire du cancer invasif; l’envahissement ganglionnaires et des lésions de l'arbre urinaire dominent le pronostic et donc la survie et les échecs sont possible ( récidive pelvienne).

§  Une surveillance régulière doit être respectée ainsi ne pas négliger la prise en charge psychologique de la patiente


 

 

 

 

 

 

 


عن الكاتب

Younes Belhadj larbi

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